大病补充医疗保险待遇和申赔程序

【导语】:参加城镇居民大病补充医疗保险的人员,必须按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后,才能享受相应保险年度的大病补充医疗保险待遇。

  临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法

  第一章 总则

  第一条为了建立多层次的医疗保障体系,进一步完善医疗保险制度,更好地解决城镇居民患大病时医疗费用支付困难的问题,保障城镇居民大病基本医疗需求,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《云南省医药卫生体制改革三年实施方案(2009—2011年)》(云政发〔2009〕199号)、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》(云政发〔2007〕130号)、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》(云政办发〔2010〕210号)和《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第2号)等文件精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 凡参加临沧市城镇居民基本医疗保险的人员,应同时参加临沧市城镇居民大病补充医疗保险。

  第三条前款所称城镇居民大病补充医疗保险,是指在一个自然年度内,对参保人员超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用,给予一定经济补偿的医疗保障制度。

  第四条 城镇居民大病补充医疗保险遵循以下原则:

  (一)医疗保障水平和筹资水平与本市经济发展水平和参保人员承受能力相适应,逐步提高保障水平;

  (二)实行市级统筹,属地管理;

  (三)权利与义务相结合的原则;

  (四)与城镇居民基本医疗保险政策和城市医疗救助政策紧密衔接。

  第五条在确保基金安全和参保人员按政策规定享受保险待遇的前提下,承保我市城镇职工大病补充医疗保险的商业保险公司应当承保我市城镇居民大病补充医疗保险。

  第二章 大病补充医疗保险基金的筹集和管理

  第六条城镇居民大病补充医疗保险筹资方式、标准:普通居民(包括新生儿、学生儿童、大学生、成年人)每人每年的筹资标准为50元,由参保人员个人缴纳;特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)每人每年的筹资标准为30元,参保人员个人不缴费,由同级财政配套的城市医疗救助资金代缴。

  前款所称低收入家庭60周岁以上的老年人,是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。

  第七条城镇居民大病补充医疗保险缴费时间与城镇居民基本医疗保险缴费时间一致,为每年的9月1日至12月10日,参保居民应按年度同时缴纳基本医疗保险费和大病补充医疗保险费。城镇居民在申报缴费期办理参保或者续保手续,一次性缴纳下一年度大病补充医疗保险费,从申报缴费的次年1月1日起至12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

  年度缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民,缴纳当年保险费的,自缴费次月1日起至当年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

  2011年作为城镇居民大病补充医疗保险启动实施之年,缴费时间为本文施行之日起至2011年10月31日止,在此期间内登记参保并缴纳大病补充保险缴费的人员,从2011年1月1日起至2011年12月31日止享受大病补充医疗保险待遇。

  第八条 城镇居民大病补充医疗保险费纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用。

  第九条各县(区)收取的城镇居民大病补充医疗保险基金,须于收缴保险费的当年12月25日前由县级社会保险基金财政专户上解到市级社会保险基金财政专户。

  第十条各级财政部门将城镇居民大病补充医疗保险城市医疗救助资金列入同级财政预算,并保证在保险年度当年的3月底前按时足额划拨、上解到市级社会保险基金财政专户。

  第三章 大病补充医疗保险待遇和申赔程序

  第十一条 参加城镇居民大病补充医疗保险的人员,必须按时、足额缴纳大病补充医疗保险费后,才能享受相应保险年度的大病补充医疗保险待遇。

  第十二条城镇居民大病补充医疗保险基金的支付范围和就医管理按照《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)及相关政策规定执行。

  第十三条 国家、省、市有关城镇居民基本医疗保险的配套政策,适用于城镇居民大病补充医疗保险。

  第十四条 在一个自然年度内,缴纳大病补充医疗保险费的参保人员,发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(含特殊慢性疾病门诊医疗费用):

  (一)累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分,大病补充医疗保险基金支付70%,个人自付30%;

  (二)进入城镇居民大病补充医疗保险基金的最高报销限额为6万元[含在政策范围内个人按比例(30%)承担部分和大病补充医疗保险基金在政策范围内按比例(70%)承担部分]。超过城镇居民大病补充医疗保险基金最高报销限额以上的部分,大病补充医疗保险基金不再承担,由个人自行负担或争取医疗救助等渠道解决。

  第十五条 参保人员在治疗期间死亡的,其医疗费用中属于个人负担的部分,由其法定继承人或指定受益人承担。

  第十六条参保人员住院医疗费(含特殊慢性疾病门诊医疗费用)超过基本医疗保险基金最高支付限额后,发生的医疗费先由本人垫付。医疗终结后,由负责为参保人员办理医疗费用报销手续的人员持参保人员中华人民共和国社会保障卡(以下简称“医疗保障卡”)复印件或者身份证复印件、住院医疗费用收据、出院证明、费用明细清单等相关资料向同级医保中心申报,同级医保中心在收到参保人员申报资料20个工作日内完成初审后,报大病补充医疗保险承保方办理赔付。大病补充医疗保险承保方应在收到医保中心申报材料后15个工作日内给予赔付(有争议的除外)。

  第十七条参保人员因病住院,医疗费用超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分,参保人员可根据本人医疗费用垫付能力等情况,向医疗机构申请分阶段结算后到同级医保中心申请报销。

  参保人员在办理分阶段结算报销时应提供以下材料:参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件、住院疾病诊断证明书、所住医院出具的分阶段结算证明、住院医疗费用收据及住院费用明细清单。

  第十八条 各级医保中心为参保人员向大病补充医疗保险承保方申报赔付大病补充医疗保险费用时,应提供下列材料:

  (一)由医保中心填写的赔付申请书;

  (二)参保人员医疗保障卡复印件或本人身份证复印件;

  (三)医疗单位提供的出院证明(特殊慢性疾病提供医保中心的审批批复);

  (四)医疗费用收据(超过基本医疗保险最高支付限额部分需提供发票原件或发票复印件,提供发票复印件的需加盖原件留存单位的公章)及医疗费用明细清单(含检查、治疗、药品及医疗服务项目清单);

  (五)医保中心出具的参保人员基本医疗保险基金达到最高支付限额的报销结算表;

  (六)医保中心出具的参加大病补充医疗保险的证明;

  (七)大病保险承保方认为有必要提供的其它资料。

  第十九条年度缴费截止日后出现的符合参保条件的城镇居民,缴纳当年保险费的,由医保中心以书面形式通知大病保险承保方后,按规定享受大病补充医疗保险待遇。

  第四章 监督管理

  第二十条市人力资源和社会保障局、市财政局可根据本市经济社会发展和城镇居民大病补充医疗保险基金的运行情况,对城镇居民大病补充医疗保险筹资标准、政府补助办法和待遇标准提出调整意见,报市人民政府批准后执行。

  第二十一条 各级人力资源和社会保障、财政、审计等行政部门负责对城镇居民大病补充医疗保险基金的监督、管理。

  第二十二条 城镇居民大病补充医疗保险业务的经办管理和服务工作由市、县(区)医疗保险基金管理中心(以下简称“医保中心”)负责。

  市医保中心代表全市城镇居民大病补充医疗保险参保人员与承保方签订书面服务协议,明确双方的权利和义务;并负责全市城镇居民大病补充医疗保险基金的管理、结算和拨付工作。

  各县(区)医保中心负责本辖区范围内参保人员大病补充医疗保险保费的核定、征缴和上解工作,并负责为参保人员医疗终结后的医疗费用进行初审及向大病补充医疗保险承保方申请赔付。

  第二十三条城镇居民大病补充医疗保险实行市场运作,承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司应当承担经营风险,应当制定和完善服务措施,简化赔付手续,提供快捷、优质的服务。

  第二十四条保险人(指承保城镇居民大病补充医疗保险的商业保险公司)、被保险人(指参加城镇居民大病补充医疗保险的人员)之间发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时,由争议双方协商解决;协商后仍不能解决的,可向人民法院提起诉讼。

  第二十五条参保人员弄虚作假,骗取城镇居民大病补充医疗保险待遇的,一经查实,根据《社会保险法》第八十八条的规定,由人力资源和劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;对协助参保人员弄虚作假的定点机构及其工作人员,按《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第1号)、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》(临政办发〔2009〕125号)等文件的相关规定处理。

  第五章 附则

  第二十六条 市、县(区)人民政府应根据实际工作需要,解决医疗保险经办机构必需的人员编制和业务工作经费补助。补助经费列入当地财政预算。

  第二十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第二十八条 本办法自2011年9月1日起施行。

 

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